Author: Grecmalova
Last saved by: Stryckova Veronika
Company: MSU

ŽIADOSŤ O GRANTOVÚ DOTÁCIU MESTA ŽILINA – GRANTOVÝ FORMULÁR 

Vyznačte oblasť: 
KULTÚRA–ŠPORT-SOCIÁLNA A ZDRAVOTNÁ- VZDELÁVANIE-ŽIVOTNÉ PROSTREDIE

Druh: 
podujatie – činnosť – iný

Názov projektu:   

Definovanie problémovej situácie, ktorú chceme riešiť:

Názov, adresa, IČO, telefón, e-mail organizácie/ fyzickej osoby podnikateľa, ktorá podáva projekt:

Číslo účtu a názov banky: 

Osoba zodpovedná za realizáciu projektu (meno, adresa, telefón, mobil, e-mail):

Štatutárny zástupca organizácie (meno, adresa, telefón, mobil, e-mail):

Informácie o žiadateľovi + Doterajšie najvýznamnejšie aktivity žiadateľa grantu :

Popis projektu (maximálne 1 strana):

Ciele projektu:

Cieľová skupina (pre koho je projekt určený, počet účastníkov aktivít):

Začiatok a koniec projektu, časový plán jednotlivých aktivít projektu:

Prínos projektu pre obyvateľov Žiliny

Zapojenie dobrovoľníkov (počet), darovanie peňazí, tovarov, služieb v rámci projektu:

Spolupráca s inými inštitúciami a jednotlivcami počas projektu:

Dopad, očakávané výsledky projektu, spôsob hodnotenia projektu:

Realizácia projektu napĺňa aspoň jednu prioritu mesta v roku 2018 pre danú oblasť: ÁNO-NIE 

ak ÁNO, ktorú prioritu:

ROZPOČET PROJEKTU

Celkové náklady na projekt: (€)           						          100 %

Suma požadovaná od mesta Žilina: (€)                                                                         ....... %

Vklad žiadateľa: (€)                                				 		         ........%

	Podrobný rozpočet:
POLOŽKA | VÝDAJE (€)
| žiadateľ | Mesto Žilina | výdaje spolu
SPOLU | | |

Žiadateľ čestne prehlasuje, že:
a)	je oprávnenou osobou/štatutár  konať v  mene organizácie, 
b)	nie je voči nemu vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku,
c)	nie je voči nemu vedený výkon rozhodnutia,
d)	má vysporiadané finančné vzťahy s Mestom Žilina,
e)	je – nie je platcom DPH (nehodiace preškrtnite).

Dátum:

..............................................................................      ..................................................................
Podpis osoby zodpovednej za realizáciu projektu       Podpis štatutárneho zástupcu organizácie
							   a pečiatka