ŽIADOSŤ O GRANTOVÚ DOTÁCIU MESTA ŽILINY – GRANTOVÝ FORMULÁR 2018 - INŠTITUCIONÁLNA PODPORA
ČASŤ 1 – ZÁKLADNÉ ÚDAJE

Podčiarknite oblasť, v ktorej pôsobí vaša organizácia:
KULTÚRA – ŠPORT–VZDELÁVANIE– SOCIÁLNA A ZDRAVOTNÁ – EKOLÓGIA – INÉ:

Podčiarknite typ organizácie:
•	Nezisková organizácia poskytujúca verejnoprospešné služby
•	Občianske združenie
•	Nadácia
•	Neinvestičný fond
Názov, adresa, IČO, telefón, fax,  e-mail, webová stránka organizácie

Rok registrácie vašej organizácie 

Číslo účtu vo formáte IBAN a názov banky

Kontaktná osoba (meno, adresa, telefón, mobil, e-mail)

Štatutárny zástupca organizácie (meno, adresa, telefón, mobil, e-mail)

Poslanie organizácie (misia – maximálne 10 riadkov)

Výška žiadosti o finančnú dotáciu mesta v roku 2018 na inštitucionálne náklady v € (uveďte aj informáciu, koľko percent tvorí žiadaná suma z celoročného rozpočtu vašej organizácie za rok 2017)

ČASŤ 2.1 – PREZENTÁCIA ORGANIZÁCIE (maximálne na 4 strany)
Pri opise sa zamerajte na:
•	opis aktivít organizácie (sumár) – uveďte informácie zamerané na kvalitu ako aj kvantitu realizovaných aktivít; uveďte, ktoré aktivity sa opakujú alebo sú kontinuálne, 
•	stručne opíšte najvýznamnejšie aktivity alebo projekty, ktoré ste realizovali za posledné dva roky (aspoň pri dvoch z nich uveďte: zámer, cieľ daného projektu, prínos pre mesto, spolupráca, zapojenie verejnosti, celkový rozpočet, prípadne ďalšie informácie)
•	cieľové skupiny aktivít organizácie (uviesť aj vekovú štruktúru, geografické vymedzenie),
•	počet  návštevníkov aktivít alebo počet klientov, 
•	prínos a jedinečnosť vašej organizácie a aktivít pre obyvateľov Žiliny,
•	najvýznamnejšie úspechy na území mesta, 
•	úspechy prekračujúce hranice mesta (celoslovenské aktivity, medzinárodné aktivity, reprezentácia mesta v zahraničí, medzinárodná spolupráca),
•	propagačná stratégia vašej organizácie (mediálne a reklamné partnerstvá, typy propagačných materiálov, e-propagácia, bulletiny, atď.),
•	najvýznamnejší partneri, spolupráca, členstvo vo významnej zastrešujúcej organizácii alebo networku za posledné dva roky,
•	podiel verejnoprospešnej činnosti voči komerčnej činnosti organizácie, 
•	personálna štruktúra organizácie (pracovné pozície; počet zamestnancov, odborníkov, dobrovoľníkov, externistov a spolupracovníkov).

	

ČASŤ 2.2 – VÍZIA ORGANIZÁCIE (maximálne na 1 stranu)
Pri opise sa zamerajte na:
•	opis budúcnosti organizácie (ako vidíte posun a rozvoj organizácie v horizonte 5 a 15 rokov),
•	hlavné oblasti rozvoja do budúcnosti a vízie organizácie,
•	strategický plán organizácie (spomeňte, iba ak máte alebo pracujete na strategickom plánovaní).

	

ČASŤ 3 – INFORMÁCIE O FINANCOVANÍ ORGANIZÁCIE
Aká bola výška celkového ročného rozpočtu vašej organizácie za posledné dva roky?
Rok 2016:
Rok 2017:
Predpokladaná výška na rok 2018:
ŠTRUKTÚRA PRÍJMOV ORGANIZÁCIE V ROKU 2017 v €
Verejné zdroje (ministerstvá SR, VÚC, ÚPSVaR, ...)	                     	
Domáce nadácie		
Zahraničné zdroje (veľvyslanectvá, zahraniční donori)		
Sponzori		
2%		
Členské príspevky alebo dary		
Príjmy z vlastnej činnosti (z poplatkov za služby, za vstupné a pod., okrem príjmov z komerčnej činnosti )		
Príjmy z komerčnej činnosti		
Iné		
Celkový ročný rozpočet za rok 2017		

ROZPOČET 
Uveďte, ako využijete grantovú dotáciu Mesta Žilina na inštitucionálne náklady, uveďte typy položiek (napr. prenájom, energie, vzdelávací seminár...).
Názov položky (môže ísť aj o jeden typ položky alebo viacero)	Celkové náklady v €	Žiadané od Mesta Žilina v €	

			

			
			
Spolu			

Žiadateľ čestne prehlasuje, že:
a)	je oprávnenou osobou/štatutár  konať v  mene organizácie, 
b)	nie je voči nemu vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku,
c)	nie je voči nemu vedený výkon rozhodnutia,
d)	má vysporiadané finančné vzťahy s Mestom Žilina,
e)	je – nie je platcom DPH (nehodiace preškrtnite).

Dátum:

.................................................................
      							Podpis štatutárneho zástupcu organizácie
							 a pečiatka