V Ý K A Z
                                      O poskytnutej opatrovateľskej službe
Služba  vykonaná  u ....................................................bytom.......................................................       
Opatrovateľom/kou/.....................................................bytom.......................................................
U menovaného občana som vykonával /a/ v mesiaci....................................................................
tieto  úkony ...................................................................................................................................

dňa	Čas návštevy	dňa	Čas návštevy	dňa	Čas návštevy	
1		11		21		
2		12		22		
3		13		23		
4		14		24		
5		15		25		
6		16		26		
7		17		27		
8		18		28		
9		19		29		
10		20		30		
				31		
Poznámka
Výkaz overila                                                                       ––––––––––––––––––––––––––––-									podpis opatrovateľky
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
                       V Ý K A Z
                                      O poskytnutej opatrovateľskej službe
Služba  vykonaná  u ....................................................bytom.......................................................       
Opatrovateľom/kou/.....................................................bytom.......................................................
U menovaného občana som vykonával /a/ v mesiaci....................................................................
tieto  úkony ...................................................................................................................................

dňa	Čas návštevy	dňa	Čas návštevy	dňa	Čas návštevy	
1		11		21		
2		12		22		
3		13		23		
4		14		24		
5		15		25		
6		16		26		
7		17		27		
8		18		28		
9		19		29		
10		20		30		
				31		
Poznámka:                                                                            
Výkaz overila:                                           podpis opatrovateľky–––––––––––––––––––––––––